指南速递 | 2019SOGC委员会意见：盆腔检查的适应证（No.385）（下）

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译者、审校：杜亚飞（河北医科大学第一医院）

接上文：指南速递 | 2019SOGC委员会意见：盆腔检查的适应证（No.385）（上）

特殊的情况

孕妇

关于有症状妇女盆腔检查适应症的所有上述建议适用于孕妇和非孕妇。急诊医学专业一直在努力评估在早期妊娠出血情况下进行盆腔检查的效果，其前提是超声检查很容易实施[30][31]。作者告诫说，在下列这种情况下不需要进行盆腔检查，并同意Hsu和Hsiao的说法[32]：不仅从治疗的角度来看，从宫颈口去除妊娠组织，缓解疼痛和减轻迷走神经刺激，减少出血，但出血的来源不是宫内/妊娠引起的。临床医生必须排除其他出血源，包括但不限于性创伤引起的外阴，阴道或宫颈撕裂，  异物或阴道或宫颈息肉，甚至在以前未经检查的女性中未确诊的恶性肿瘤。因此，盆腔检查应作为出血孕妇诊断检查的一部分进行，无论妊娠母体血流动力学是否稳定性。

其他特殊考虑因素

其他特殊考虑因素下的盆腔检查尚未明确，如检查有症状的儿科/青少年患者或患有近期或远程性虐待的患者。这些情况需要个性化，个案考虑，不属于本出版物的范围。

无症状的女性

关于无症状妇女盆腔检查适应症的讨论在此进行，包括筛查妇科恶性肿瘤（子宫颈癌，子宫内膜癌，卵巢癌和外阴癌）和良性妇科疾病。

关于骨盆检查筛查的一般考虑因素

除宫颈癌筛查外，没有高质量的证据可以指导或反对筛查盆腔检查的建议。然而，几十年来，盆腔检查一直是定期健康检查的一个组成部分[1]。筛查盆腔检查的批评者指出患者不适，心理伤害，假阳性检查导致不必要的非侵入性或侵入性调查，医生不安，时间限制和成本影响的风险[2][33][34]。虽然筛查检查可能存在假阳性事件的发现，并导致进一步检查，适当的咨询，影像和手术决策应尽量减少任何心理或身体伤害。这个原则类似于在进行常规身体筛查时一项检查结果出现异常后后续跟进的进一步检查。尽管对筛查盆腔检查提出了各种批评，但最近对美国21至65岁女性（n = 262）的调查发现，82％的女性认为盆腔检查使她们保持正常状态，62％的女性认为检查有助于与提供者建立开放式沟通[35]。但是，不进行定期盆腔检查的提供者不太可能进行检查，即使可以表明[36]，如果他们不进行常规检查，他们的技能可能会恶化[37]。

筛查妇科恶性肿瘤

对除宫颈癌以外的任何妇科恶性肿瘤进行盆腔检查的筛查尚未得到充分研究，除了基于专家意见的建议外，还没有提供任何建议。这里讨论围绕特定妇科恶性肿瘤的证据和建议。

摘要声明

3.迄今为止发表的研究没有充分评估盆腔检查的任何一项可以作为任一类型的恶性妇科疾病的筛查方法，除了宫颈癌细胞学检查的窥器检查。因此，任何支持或反对其他适应症的盆腔检查的普遍建议只能基于专家意见和低质量证据。

宫颈癌

宫颈细胞学筛查降低宫颈癌的死亡率已被广泛接受[38][39]，这反映在CTFPHC指南中用于无症状，平均风险女性的宫颈癌筛查[36]。作者希望在定期健康检查中重申这种挽救生命的预防措施的价值。

摘要声明

4.对于宫颈癌平均风险的无症状女性，宫颈细胞学检查通过可治疗病变的侵入性检测来降低宫颈癌的发病率和死亡率。

建议

医疗保健从业人员应按照省/地区指南（强，强）进行宫颈细胞学癌症筛查。

外阴癌

目前还没有关于外阴癌筛查的公开调查。然而，绝经后妇女对外阴阴道健康的多项大型调查研究发现，患者对症状和治疗方案的病因学知识存在严重缺陷，只有约50％曾与其医疗保健提供者讨论过这些问题[20][40][41]。大多数确实讨论过症状的女性在体检时都这样做了[40]。在这些女性人群中，特别是70岁以上的女性，外阴癌的诊断一直晚于年轻女性[15-17]，可能是由于盆腔检查的延迟进行。因此，筛查检查，包括外阴，会阴和肛门的目视检查，可能有助于检测早期良性（例如，苔藓硬化），癌前病变（外阴上皮内瘤形成）或恶性疾病。

子宫内膜癌

在低风险，无症状的妇女中，尚无调查评估筛查子宫内膜癌的盆腔检查。鉴于大多数患有子宫内膜癌的女性出现异常出血并且约75％的绝经后诊断处于早期阶段[42]，因此不建议筛查无症状，低风险的女性。

卵巢癌

在无症状，低风险的女性中，没有高质量的数据支持或反驳筛查卵巢癌盆腔检查的益处。本文前言中概述的自ACP，USPSTF和CTFPHC证据陈述和建议发布以来，USPSTF于2018年发布了一份证据报告[43]和摘要声明[44]，专门针对卵巢癌，输卵管癌和腹膜癌的筛查方案（本文称为卵巢癌）[43]。该评价检查了迄今为止最大规模，最高质量的3项卵巢癌筛查试验，包括1999年英国试验[45]，2011年前列腺癌，肺癌，结肠直肠癌和卵巢癌（PLCO）[46]癌症筛查随机对照试验，以及2016年英国卵巢癌筛查合作试验（UKCTOCS）[47]。他们还评估了生活质量，教育和筛查试验（QUEST），这是一项较小的随机对照试验，仅报告了心理结果[33]。USPSTF 2017年关于无症状，平均风险女性妇科疾病盆腔检查的证据报告[10]和推荐声明[11]中关于卵巢癌筛查的部分引用了相同的研究，并在20多年前发表了3项小的非随机前瞻性队列研究[48-50]。2014年ACP关于盆腔检查的指南，于2016年CTFPHC批准[9]，仅引用了PLCO试验证明其有关卵巢癌筛查的建议[8]。

为了便于我们随后讨论这些研究团队的卵巢癌筛查特定建议背后的证据，他们的建议陈述总结如下：

USPSTF 2018[43][44]：USPSTF建议不要对无症状女性的卵巢癌进行[使用目前可用的任何方式，包括盆腔检查]筛查。（D推荐）。USPSTF通过引用筛查相关的危害（例如良性疾病的手术）来支持这一声明。

USPSTF 2017[10][11]：。目前的证据不足以评估无症状，非妊娠成年女性进行盆腔检查筛查的益处和危害的平衡（I声明）。本声明不适用于用Papanicolaou涂片筛查宫颈癌，筛查淋病和衣原体感染。

CTFPHC 2016[9]：  CTFPHC建议不进行盆腔检查以筛查非宫颈癌  这是一个强有力的推荐，有中等质量的证据。

ACP 2014[2][8]：ACP建议不要对无症状，非妊娠，成年女性进行盆腔检查（强烈推荐，中等质量证据）。针对卵巢癌，ACP指出，无症状成年女性的盆腔检查（与宫颈癌筛查不同） 不会降低发病率或死亡率。

重要的是，这些发表物中引用的研究都没有专门研究筛查盆腔检查对卵巢癌诊断或死亡率的影响。每项研究都评估了双手检查，癌症抗原125（CA-125）和经阴道超声的联合检查，单独，或不同组合的检查。最接近PLCO试验为评估每年进行盆腔检查作为卵巢癌筛查的方法[46]。然而，有许多方法论问题限制了该试验结果的价值：除经阴道超声和CA-125外，每年进行盆腔检查;将筛查干预组的结果与“常规护理”组进行比较，结果没有明确意义; 筛查组的盆腔检查部分仅在4年后就不在采纳，因为作者认为盆腔筛查对卵巢癌的灵敏度较低（5.1％）并且未检测到仅通过盆腔检查筛确诊的卵巢癌病例[51]。在20世纪90年代根据接受盆腔筛查的“常规护理”组，每年进行盆腔检查作为年度筛查检查的护理标准，其对卵巢癌的诊断或死亡率的无明确意义。此外，在常规护理组中，女性接触其他卵巢癌筛查方式（“混杂因素”），包括盆腔超声或CA-125，通过年度调查进行评估，该调查仅发送给常规护理组的1％参与者。这种混杂因素的评估方法受制于重要的反应和回收偏差的影响，并且可能没有获得足够的样本来估计其余99％参与者混杂因素的干扰。

最近于2017年由马尼托巴卵巢癌预后（MOCO）研究小组发表[52]，第一个也是唯一一个显示出对于偶然发现（无症状）卵巢癌的女性生存优势的研究。在这项回顾性队列研究中，三分之二的偶然诊断为晚期卵巢癌（3-4期）的女性是通过体格检查确定的，其中包括初级保健提供者的盆腔检查。即使考虑到影响生存率的其他因素，这些女性的存活率也有所提高。这些信息结合已发表的具有临床经验的盆腔检查准确性[53][54]，表明对无症状成年女性的盆腔检查是有价值，用以识别附件包块并需要进一步检查。SOGC，GOC和CFPC的专家意见是，对无症状女性进行盆腔检查，虽然没有经过充分研究，而且无法为其提出强有力的循证建议，但可能是一项重要的体检手段，随着早期诊断和干预有可能降低卵巢癌的死亡率，因此应该成为前瞻性研究的重点。

非宫颈性妇科恶性肿瘤的筛查建议

虽然没有足够的证据明确支持或反驳筛查盆腔检查对非宫颈性妇科恶性肿瘤的潜在益处，但我们认为筛查卵巢和外阴恶性肿瘤的潜在益处超过了潜在的危害。对于卵巢癌的潜在生存益处，如果确定了症状前的疾病[52];  确定未确诊的、以前没有讨论的良性或恶性外阴阴道疾病; 患者的教育机会;正常的保证;为了优化评估的准确性而对医疗专业人员进行培训[53][54]，SOGC，CFPC和GOC建议，在发表高质量证据以反驳盆腔检查的益处之前，医疗保健从业者除了根据省/地区指南获得宫颈细胞学样本时的窥器检查，可考虑通过视觉和双手检查进行盆腔检查。这个筛查间隔可以与宫颈癌细胞学筛查间隔相关联，以方便患者和医生，以及对经历更频繁的细胞学筛查的女性（例如，免疫功能低下的人类免疫缺陷病毒阳性的女性），更频繁的筛查盆腔检查寻找其他传染病/肿瘤疾病可能是有益的。根据指南建议停止宫颈细胞学检查（在过去10年中经过3次正常筛查后，通常在70岁左右），继续筛查女性是否有良性或恶性外阴阴道疾病可能会有一些益处，而这些疾病没有与他们的医疗保健提供者确认或讨论过。

摘要声明

5．对于患有平均恶性肿瘤风险的无症状女性，在获得宫颈细胞学样本时进行目视检查和双手检查可能会增加这种筛查的价值：在盆腔检查之前，妇女可能不会提出某些妇科问题; 检查为患者教育和从业人员技能维护提供了机会; 虽然迄今为止研究不充分，但可能对卵巢和外阴恶性肿瘤有积极作用，仍需需要进一步研究。这些潜在的好处应该与患者不适和潜在的危害进行权衡，假阳性/误诊这可能导致不恰当的保证或不必要的检查/干预措施。

建议

4.没有足够的证据来指导非宫颈恶性肿瘤或任何良性妇科疾病，平均患有恶性肿瘤风险的健康、无症状的女性筛查骨盆检查的建议。然而，医疗保健从业者可考虑按照省/地区指南的建议，与宫颈细胞学采样间隔一起进行筛查盆腔检查，包括目视检查，窥镜和双手检查。该实践可以识别患者未识别或报告的临床上重要的良性或恶性疾病（弱，非常低）。这种做法可以确定临床上未被患者识别或报告重要的良性或恶性疾病（弱，非常低）。

5.对于70岁以上不再需要宫颈细胞学筛查的女性，医疗保健从业者应考虑继续定期筛查无症状的女性外阴疾病，检查外阴，会阴和肛门，以确定未被这一人群识别的良性或恶性疾病。没有足够的证据来指导关于这种检查频率的建议（弱，低）。

妇科恶性肿瘤筛查：特殊人群

对于没有个人或重大家族癌症病史的低风险女性的筛查建议，可以在对患者进行仔细咨询后确定个体筛查方案，以及识别任何高风险状况，这可以证明更频繁的筛查是合理的。应根据省/地区指南或专科专家意见定期检查恶性肿瘤高风险妇女或有妇科恶性肿瘤史的妇女[55]。同样，有子宫内己烯雌酚(DES)暴露史女性也可以考虑每年进行一次盆腔检查，以评估阴道和子宫颈的透明细胞腺癌[56][57]。

建议

6.具有妇科恶性肿瘤个人史的妇女，妇科恶性肿瘤风险的基因诊断阳性，或子宫内己烯雌酚暴露的病史的妇女，可能受益于更频繁的筛查盆腔检查，以发现在没有症状的早期原发性，复发性或转移性恶性肿瘤。由于没有足够的证据来确定这些筛选间隔，因此它们应符合省/地区指南和专家意见（弱，非常低）。

良性妇科疾病的筛查

在没有疼痛，不孕或异常分泌物或出血等症状的情况下，对于无症状妇女筛查良性妇科疾病的理论或证据指标很少。具体而言，没有理由筛查无症状女性的相对常见的良性病变，如子宫平滑肌瘤，子宫内膜异位症，子宫腺肌症或POP。在这里，我们回顾了由初级保健提供者实际操作中经常遇到具体情况。

筛查通常通过盆腔检查确定的感染

性传播感染仍然是一个重要的公共卫生问题，全世界每天都有超过100万的性传播感染，其中最常见的包括衣原体，淋病，毛滴虫病和梅毒[58]。从历史上看，盆腔检查需要获得用于淋病和衣原体的宫颈拭子，用于滴虫的阴道拭子和用于其他性传播感染（包括梅毒）的血液。然而，新技术和实践允许对通常需要盆腔检查进行诊断的感染进行微创检测。用于衣原体和淋病的尿液样品的核酸扩增测试（NAAT）对这些感染具有至少86％的敏感度，和97％的特异性[59]，并且样品可以在家中由患者获得[60]。同样，患者自我获得的滴虫病阴道拭子也是可以接受的，而且是盆腔检查时医生获得的样本的经济有效的替代方案[61]。因此，可以对无症状女性在不进行盆腔检查的情况下完成对这些感染的筛查。然而，尽管建议在某些高危人群中进行普遍筛查，但自宫颈癌筛查间隔延长以来，初级保健中的STI筛查率较低[62]。该出版物的主要目的是通过提醒医疗保健从业人员，支持筛查的证据以及以前通常在诊所进行盆腔检查的性传播感染的非侵入性诊断的方法，从而来增加无症状高风险女性接受性传播感染检测的比例。目前还没有研究评估无症状女性的毛滴虫病，细菌性阴道病或生殖器疱疹的筛查方案。目前SOGC没有关于常规STI筛查的建议，但1996年加拿大特别工作组的最新更新建议（B级推荐证据）每年对孕妇和高危女性的衣原体进行筛查（性活跃，年龄小于25岁，过去一年新增或多个性伴侣，或非障碍性避孕）[63]。疾病控制和预防中心（CDC）的最新建议[59]，建议对25岁以下的性活跃妇女进行衣原体和淋病的普遍筛查[64]， 2014年USPSTF的系统评价和相应的声明推荐[65]（B级推荐）筛查24岁或以下性欲活跃的无症状女性，以及感染风险增加的老年妇女的衣原体和淋病。该建议基于“中等质量”的数据，包括发表于1996年Scholes等人的随机对照试验[66]，对18至34岁（n = 2607）的健康，无症状，性行为活跃的女性进行普遍筛查，其结果证明了PID发生率的降低。有趣的是，2016年Cochrane对该主题的评论引用了许多相同的研究，但由于直接性和偏倚风险将其解释为低质量，表明虽然在个体水平上诊断和治疗衣原体的妇女中有降低PID的中等质量证据，但某些人群普遍筛查的流行病学益处和危害尚未得到充分研究[67]。ACOG建议根据公布的风险因素，对年龄<25岁的性活跃女性和年龄较大的女性每年进行衣原体和淋病筛查[68]。然而，由于尿液和自我收集的阴道拭子的敏感性，特异性和成本效益，该筛查不一定包括盆腔检查。

在无症状，高危女性中，我们赞同疾病预防控制中心对衣原体和淋病进行普遍筛查的建议，目的是减少PID，不孕和其他未确诊感染的后遗症。在没有盆腔检查的情况下可以使用非侵入性和自我收集的NAAT方法。但是，如果有任何症状可以识别分泌物、宫颈炎、宫内或附件受累的来源，则需要进行盆腔检查。

建议

7.对于无症状的妇女，衣原体和淋病的非侵入性和自我收集样品筛查方案是可以接受的，但是在出现症状时需要进行盆腔检查，包括目视检查，窥器检查和双手检查，以排除盆腔炎或 输卵管卵巢脓肿（强，低）。

 在提供避孕之前进行筛查

从历史上看，许多从业者认为在提供激素避孕之前必须进行盆腔检查。但是，正如现有的2017年SOGC临床实践指南第329号[69]和2016年CDC以及美国国家慢性病预防和健康促进中心的生殖健康部门实施避孕建议所详细描述的那样[70]，很少有调查提供避孕措施的必要条件。在健康，无症状的女性中，只需要进行病史和血压测量[69]。

建议

8.在没有妇科症状的健康妇女中，在处方激素避孕之前不需要进行骨盆检查（强，低）。

结论

该协作出版物得到了SOGC、GOC和CFPC的认可，旨在澄清有症状和无症状妇女的盆腔检查证据。迄今为止发表的研究没有充分评估盆腔检查作为通过宫颈细胞学检查除宫颈癌以外的任何疾病的筛查方法。然而，在评估有妇科症状的妇女时，检查的组成部分无疑是重要的，并且可用于筛查无症状妇女的某些良性和恶性疾病。这些适应症的盆腔检查应成为未来高质量前瞻性研究的重点。在这些研究发表之前，我们希望在考虑无症状女性盆腔检查的潜在益处和危害时，本出版物将成为个体医疗从业人员及其患者的有用资源。

专家简介

杜亚飞

杜亚飞，女，中共党员，副主任医师，毕业于河北医科大学研究生学院，从事妇产科临床工作10余年，并发表国内外专业论文10余篇。擅长处理各种高危妊娠的孕期保健以及产科各种危急重症的抢救。现为河北省优生优育委员，河北省中西医结合委员会委员，河北省妇幼保健协会围产营养与代谢专业委员会，河北省急救医学会全科分会委员，河北省中医药协会围产医学分会委员！

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